Δρ. Ελένη Γαλάνη, Παθολόγος Ογκολόγος
Το 2018 και το 2019 υπήρξαν χρονιές με σημαντικές εξελίξεις στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Ο καρκίνος του μαστού δεν αντιμετωπίζεται πια ως μια νόσος, αλλά εστιάζουμε στην εξατομίκευση της θεραπείας με βάση τα ιδαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενή. Η εξατομικευμένη θεραπεία έχει ως σκοπό την επιλογή της ιδανικής θεραπείας της ασθενούς και βασίζεται σε καινοτόμα φάρμακα τα οποία στοχεύουν σε εξειδικευμένα μόρια των καρκινικών κυττάρων, που εμπλέκονται στον πολλαπλασιασμό και την επιβίωση τους. Στον καρκίνο του μαστού ανάλογα με την έκφραση των ορμονικών υποδοχέων ER, PR και της ογκοπρωτείνης Ηer-2 εφαρμόζεται και ανάλογη στοχευμένη θεραπεία
Σήμερα γνωρίζουμε ότι περίπου το 70% των ασθενών στάδιου Ι (χωρίς θετικούς λεμφαδένες) ορμονοευαίσθητου καρκίνου του μαστού δε θα χρειαστεί συμπληρωματική χημειοθεραπεία μετά τη χειρουργική επέμβαση. Το ποιές γυναίκες δε θα οφεληθούν από τη συμπληρωματική χημειοθεραπεία μας το δείχνουν οι μοριακές υπογραφές της νόσου. Τέτοια test είναι το ONCOTYPE DX test, το οποίο μάλιστα είναι διαθέσιμο στη χώρα μας, και το μεγαλύτερο μέρος του κόστους του αποζημειώνεται από τον ΕΟΠΠΥ. Ανάλογη μοριακή υπογραφή είναι το mammaprint test. Τα δύο αυτά τεστ έχουν αξιολογηθεί μέσα απο προοπτικές κλινικές δοκιμές και έχουν αποδείξει την προβλεπτική τους αξία.
Στη θεραπεία του μεταστατικού ορμονοευαίσθητου καρκίνου του μαστού (ER, PR θετικούς και Her2 αρνητικούς όγκους) τα τελευταία χρόνια υπήρξε μια σημαντική θεραπευτική εξέλιξη. Η εισαγωγή στη θεραπευτική φαρέτρα των αναστολέων των κυκλινοεξαρτώμενων κινασών 4/6 (CDK4/6 inhibitors) αύξησε σημαντικά τον ποιοτικό χρόνο ελεύθερο ποτροπής της νόσου. Σήμερα προτείνεται σε γυναίκες που έχουν ορμονοευαίσθητη μεταστατική νόσο, αρχικά να αντιμετωπίζονται με ορμονοθεραπεία και όχι χημειοθεραπεία. Συγκεκριμένα προτείνεται ο συνδιασμός CDK4/6 αναστολέων και αναστολέα αρωματάσης η φουλβεστράνη .
Το palbocyclib και το ribocyclib είναι δύο τέτοια καινοτόμα φάρμακα που ενυσχύουν σημαντικά την αποτελεσματικότητα των γνωστών μας ορμονοθεραπειών. Και τα δυο αυτά καινοτόμα φάρμακα είναι πολύ καλά ανεκτά, δεν επηρεάζουν την ποιότητα ζωής των ασθενών, ενώ οι πιο συχνές τους ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η λευκοπενία, η ουδετεροπενία, η θρομβοπενία και η αναιμία. Στην Αμερική έχει έγκριση και ένα τρίτο φάρμακο της ίδιας κατηγορίας το abemacyclib με το ίδιο προφίλ αποτελεσματικότητας και κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια τη διάρροια. Τα φάρμακα αυτά τώρα δοκιμάζονται και ως επικουρική θεραπεία σε ασθενείς που δεν έχουν μεταστατική νόσο, και σύντομα αναμένονται τα αποτελέσματα τους.
Επίσης όσο αφορά τη Her2 θετική νόσο στην επικουρική θεραπεία η προσθήκη του pertuzumab στο trastuzumab έδειξε σημαντικό όφελος στη συνολική επιβίωση ασθενών με νόσο υψηλού κινδύνου για υποτροπή. Τo Pertuzumab στοχεύει σε έναν διαφορετικό επίτοπο του εξωκυττάριου τμήματος του Her-2 σε σχέση με το Trastuzumab, με αποτέλεσμα τα δύο μονοκλωνικά αντισώματα να δρουν συνεργικά.
Επιπλέον, πρόσφατα η μελέτη KATHΕRINΕ ανέδειξε ότι σε ασθενείς με Her2 νόσο που έχουν λάβει χημειοθεραπεία πρίν τη χειρουργική επέμβαση και μετά το χειρουργείο έχουν υπολλειματική νόσο, υπάρχει όφελος εαν δώσουμε συμπληρωματική θεραπεία με TDM1 αντι για trastuzumab που είναι η καθιερωμένη αγωγή μέχρι σήμερα.
Επιλέον, πολύ σημαντικές εξελίξεις υπάρχουν και για τη δύσκολη κατηγορία του τριπλά αρνητικού καρκίνου μαστού. Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι οι ασθενείς με μεταστατική τριπλά αρνητική νόσο έχουν σημαντικό κλινικό όφελος εάν λάβουν συνδιασμό ανοσοθεραπείας με atezolizumab και χημειοθεραπείας με nab-paclitaxel Το όφελος αυτό αφορά τους ασθενείς με έκφραση του δείκτη PDL-1 (περίπου 40% των ασθενών ). Ωστόσο αξίζει να σημειωθεί ότι η θεραπεία αυτή έχει σημαντικό ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών.
Επίσης, όσο αφορά τη μεταστατική τριπλά αρνητική νόσο σημαντική είναι η είσοδος και εδώ, των στοχευουσών θεραπειών. Περίπου οι μισές από αυτές τις ασθενείς έχουν μετάλλαξη στα γονίδια BRCA1/2 με αποτέλεσμα να έχουν αδυναμία στο σύστημα επιδιώρθωσης βλαβών στο DNA. Σήμερα γνωρίζουμε οτι εάν αυτές οι ασθενείς λάβουν θεραπεία με PARP- αναστολέα έχουν σημαντικό κλινικό όφελος. Το olaparib είναι ο πρώτος PARP αναστολέας που έδειξε όφελος στις ασθενείς με BRCA ½ μετάλλαξη και Her2 αρνητική μεταστατική νόσο. Ακολούθησε το talazoparib που έδειξε σημαντικό όφελος στην επιβίωση ασθενών με τη γνωστη ΒRCA1/2 μετάλλαξη. Δεδομένα από την χορήγηση olaparib ως συμπηρωματική θεραπεία στην πρώιμη νόσο μετά χειρουργείο αναμένονται.
Αξίζει να σημειωθεί ότι οι καινοτόμες θεραπείες που περιγράφτηκαν είναι διαθέσημες στους έλληνες ασθενείς είτε από το δημόσιο σύστημα υγείας ή από προγράμματα πρωιμης πρόσβασης των ασθενών.
Εν κατακλείδι, φαίνεται ότι έχουμε περάσει σε μια νέα εποχή συνδυασμένης θεραπείας. Χρησιμοποιούνται πλέον συνδυασμοί της κλασικής χημειοθεραπείας ή ορμονοθεραπείας με νέα καινοτόμα φάρμακα, μονοκλωνικά αντισώματα η ανοσοθεραπεία, που έχουν πετύχει αφενός την αύξηση των ποσοστών ίασης, αφετέρου τη μετατροπή της μεταστατικής νόσου σε χρόνια νόσο.